Le spécialiste santé traite et gère les dossiers complexes, réclamations et anomalies nécessitant une démarche d’analyse et de recherche dans le domaine de la santé, grâce à ses facultés de détection des erreurs. Il contrôle la conformité et la qualité de la production avec les règles en vigueur, l’application du processus de production, la bonne affectation des prestations et la pertinence des renseignements apportés par les adhérents/participants.
Autres appellations
Gestionnaire expert
Technicien de prestations santé
Référent santé
Activités principales
Traiter des demandes complexes et des réclamations avec réponses personnalisées dans le strict respect des différentes réglementations en vigueur
Suivre l’utilisation du système d’informations et traiter les anomalies du processus de production au regard de la réglementation,
Contrôler la fiabilité et la pertinence des informations reçues, le bon déroulement du processus de production et l’application des règles de gestion,
Mettre en place et de conduire des actions d’amélioration,
Fournir un appui technique et se positionner comme référent pour les gestionnaires et les conseillers,
Appuyer le management en se positionnant comme son relai auprès des équipes de gestionnaires
Compétences mutualistes
Connaitre les points clefs de la règlementation de la protection sociale
Connaître l’identité et les valeurs mutualistes (histoire, appartenance à l’ESS, acteurs, écosystème, facteurs de différenciation…)
Valoriser la différenciation mutualiste auprès des adhérents/patients
Connaitre les types de produits, l’offre de services et l’organisation de la mutuelle
Compétences relationnelles
Analyser une situation (individuelle ou collective) pour proposer les réponses adaptées
Représenter la mutuelle vis-à-vis des partenaires externes et des adhérents - clients - patients
Adapter sa posture et sa communication à différents profils d’interlocuteurs
Savoir assurer l’accueil physique, téléphonique et administratif des personnes accompagnées
Compétences techniques
Maîtriser l'environnement réglementaire de la sécurité sociale
Assurer une veille sur les pratiques innovantes
Prendre en compte la règlementation concernant les risques et la non-conformité dans son activité
Maîtriser les processus de traitement des prestations et des cotisations santé
Maîtriser les processus spécifiques liés aux contrats individuels de groupe et aux contrats collectifs santé et prévoyance
Appliquer les démarches et normes qualité
Rechercher et cibler des informations pertinentes dans des applications et bases documentaires variées
Identifier et caractériser une anomalie
Contribuer à l'évolution des procédures SI
Faire remonter les informations nécessaires à la rédaction de modes opératoires dans le cadre de l’élaboration de procédures
Maîtriser les techniques et outils de résolution de problèmes
Avoir le sens de la pédagogie pour transférer son savoir-faire
Compétences transversales
Savoir travailler en mode projet
Savoir organiser son activité en autonomie et utiliser les marges de manœuvre accordées
Suivre et évaluer les résultats des actions et services mis en œuvre
Travailler en mode collaboratif
Maîtriser les techniques de communication écrite et orale
Contribuer à l'évolution et/ou à la création d'applicatifs informatiques spécifiques au métier
×
Pour vous assurer un meilleur service, l'équipe de l'ANEM vient de lancer son nouveau site internet. Bientôt nous ouvrirons un accès extranet réservé à nos adhérents, dont les fonctionnalités s'enrichiront au fur et à mesure. Pour être tenus au courant de l'ouverture de l'extranet, contactez-nous via notre formulaire de contact
